La pose d'une prothèse du genou

La prothèse de genou est une articulation artificielle qui remplace le genou abîmé. On réalise environ 50 000 opérations de prothèses de genou par an en France.

Le plus souvent, les cartilages sont très altérés mais les ligaments de l’articulation sont intacts ou peu lésés. C’est à ces ligaments et à la capsule articulaire que va être confiée la stabilité du genou après mise en place de la prothèse.

Le chirurgien va refaire des surfaces articulaires neuves pour remplacer en partie ou totalement celles qui sont usées.

Le choix de la pose d'une prothèse sera défini en fonction de plusieurs paramètres :

  • Inefficacité d'un traitement médical bien conduit.
  • Etat de santé actuel et antérieur.
  • Etat de la peau et des muscles.
  • Degré d'usure cartilagineuse et osseuse ainsi que les conséquences de cette usure sur les ligaments.
  • Absence de foyers infectieux chroniques (dentaires, pulmonaires, urinaires).
  • Résultat des examens complémentaires (radiographies +++, Scanner et/ou IRM).

Selon ces divers informations, on choisit entre :

  • Une prothèse partielle de genou lorsque les lésions du genou sont limitées à la partie interne ou à la partie externe de l'articulation : prothèse fémoro-tibiale interne ou prothèse fémoro-tibiale externe, dans quelques cas prothèse fémoro-patellaire lorsque l’usure est limitée au cartilage de la rotule et au cartilage du fémur situé derrière la rotule.à prothèse unicompartimentale.
  • Une prothèse totale de genou qui remplace la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule à prothèse tricompartimentale.
  • Une prothèse de reprise lorsque les ligaments sont totalement détruits ou lorsque les destructions osseuses sont trop importantes.

La prothèse partielle de genou (PUC) : prothèse unicompartimentale

On utilise ce type de prothèse de genou si une seule partie de l'articulation est changée et si l’état ligamentaire est en parfait état. Son principe consiste à resurfacer l'os.

Elle comporte :

  • Un patin métallique encastré et le plus souvent cimenté à la place du cartilage du fémur usé.
  • Un plateau fixé sur le tibia et constitué d’une partie métallique fixée dans l’os et d’une partie en polyéthylène sur laquelle frottera le patin fémoral métallique.

Pour régler au mieux l’axe et la tension des ligaments, le chirurgien dispose de plusieurs tailles de patins et de plateaux métalliques et de différentes épaisseurs de polyéthylène (8mm au minimum pour éviter une usure prématurée).

Si, à long terme, la prothèse unicompartimentale se descelle, elle peut être reprise par une prothèse tricompartimentale.

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La prothèse totale de genou (PTG) : prothèse tricompartimentale

On utilise la prothèse totale de genou si toute l'articulation est changée. Cette prothèse est plus ou moins contrainte, en fonction de l'usure osseuse et ligamentaire.

Elle se compose de trois parties :

  • Une pièce métallique (alliage cobalt-chrome) remplace la partie usée du fémur, elle est soumise à d’importantes forces de frottement.
  • Une pièce en polyéthylène implantée sur la rotule permet le glissement entre fémur et tibia.
  • Une pièce métallique (titane) remplace la partie usée sur le tibia + un plateau en polyéthylène amovible.

Les pièces métalliques fémorales et tibiales sont ancrées à l'os par des systèmes de fixation cimentés ou non cimentés.

Le plateau en en polyéthylène amovible peut être fixe ou mobile.

  • Fixe en raison de la suppression des deux ligaments croisés ou de la suppression du ligament croisé antérieur et de la conservation du ligament croisé postérieur.
  • Mobile pour faciliter les mouvements de rotation qui accompagnent normalement la flexion et l’extension du genou.

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La prothèse de reprise

La prothèse de reprise peuvent comporter de longues tiges et/ou des cales fixées avec ou sans ciment dans le canal diaphysaire du fémur et du tibia. Elle est le plus souvent associée à une greffe osseuse compte tenu des destructions ligamentaires et osseuses importantes.

Ces prothèses sont généralement plus contraintes, certaines constituant des améliorations des anciennes prothèses à charnière aujourd’hui abandonnées.

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Dans la plupart des cas, cette l'opération de prothèse du genou peut être réalisée de façon mini-invasive grâce aux instrumentations chirurgicales modernes et aux progrès des techniques d'implantation. Elle peut aussi être menée sous le contrôle d'un ordinateur (on parle alors de chirurgie naviguée par ordinateur). Le bénéfice à long terme de ces nouvelles techniques de pose n'est toutefois pas encore clairement établi même si elles suscitent à l'heure actuelle un enthousiasme certain. En tout état de cause, le triptyque bon examen clinique - bonne indication de prothèse - bonne implantation de celle-ci reste en matière de prothèse de genou le garant du meilleur résultat fonctionnel.

Comment se déroule l'opération de prothèse du genou ?

  • Il faut prévoir un séjour de 5 à 7 jours à la clinique puis 2/3 semaines en centre de convalescence
  • Arrivée la veille et préparation cutanée. Signalez à l'infirmière toute fièvre récente même banale ou tout problème local, source potentielle d'infection (plaie, bouton, croûte...): cela risque d'annuler l'intervention.
  • N'oubliez pas tous vos documents (en particulier les examens radiographiques).
  • Respecter les consignes propres à toute anesthésie (nourriture, boisson, tabac).
  • Généralement, une prémédication est prescrite (sédatif léger mais surtout relaxant).
  • Descente au Bloc opératoire, anesthésie (locale, loco-régionale ou totale suivant les cas).
  • Vous serez entouré(e) par une équipe qui vous prendra en charge à l'entrée du bloc opératoire.
  • L'intervention se déroule dans une salle d'opération adaptée tout particulièrement à la chirurgie prothétique et orthopédique.
  • Mise en place des champs opératoires stériles.
  • Le geste chirurgical est alors réalisé (durée moyenne 1 heure à 2 suivant la complexité).
  • Fermeture de la peau (fils résorbables). Contention par attelle amovible

L'opération de prothèse du genou est encadrée par :

  • Une antibioprophylaxie (injection préventive d'antibiotiques), débutée juste avant l'intervention et poursuivie 48 heures
  • Une lutte contre les pertes sanguines (récupération du sang durant l'intervention, transfusion, stimulation de la moelle osseuse selon les cas)
  • Une prise en charge de la douleur (cathéter posé à la racine du membre ou pompe à morphine).
  • Une couverture anti-coagulante prolongée, associée au port de chaussettes de contention des membres inférieurs (45 jours).
  • Après l'intervention, le transfert en salle de réveil est obligatoire. Votre surveillance sera alors assurée par une équipe distincte de celle du bloc opératoire qui n'assure que le réveil et la surveillance post-anesthésique des patients. Ce personnel est spécialement adapté à l'étape post-chirurgicale immédiate. Il agit en collaboration et sous contrôle du médecin anesthésiste et du chirurgien.

Après l'opération de prothèse du genou, quelles sont les suites opératoires ?

Lorsque le médecin anesthésiste juge que vous pouvez regagner votre chambre, vous remontez en service d'hospitalisation chirurgicale. Votre membre est alors immobilisé dans une attelle de genou amovible. Le premier lever est autorisé entre le 1er et le 3ème jour selon les cas. Il doit être effectué en présence du kinésithérapeute qui saura vous assister et vous guider en toute sécurité. Votre chirurgien, en liaison avec le kinésithérapeute, autorisera ou non la remise en charge et l'appui avec des cannes (fonction du patient, du type d'intervention, de la qualité osseuse et de la solidité primaire de la fixation des implants à l'os).

La rééducation du genou démarre généralement dès le lendemain de l'intervention : vous serez encouragé à mobiliser très vite votre genou grâce à un arthro-moteur (appareil permettant de faire fonctionner automatiquement votre genou en flexion extension dans le respect de la douleur). Le but est double : éviter la fonte musculaire et récupérer les mobilités articulaires (ce qui est souvent rapide, l'objectif étant de maintenir 90° de flexion et surtout d'éviter l'apparition d'un flessum). La douleur n'est pas un obstacle à la mobilisation active du genou opéré puisque le cathéter crural est laissé en place. En tout état de cause, des indications appropriées vous seront fournies par votre chirurgien, votre kinésithérapeute et éventuellement votre médecin rééducateur si vous partez ensuite en centre de rééducation . Le sevrage de l'attelle ne se fera que si le quadriceps permet un bon verrouillage du genou lors de l'appui. L'abandon des cannes fera l'objet de consignes précises en fonction de vos progrès, des bilans radiographiques, de la tonicité musculaire et de la qualité de votre récupération fonctionnelle.

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Quels sont les risques de la mise en place d'une prothèse de genou ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime. Malgré toutes les précautions pré-opératoires, il existe des risques à ce type d'intervention. Ces complications chirurgicales potentielles sont variées mais rares. Certaines sont communes à toutes les interventions portant sur le membre inférieur, d'autres sont plus spécifiques :

Risques généraux :

  • Hématome (pouvant justifier un drainage, voire une transfusion)

  • Troubles de cicatrisation (pouvant justifier des soins locaux ou une reprise chirurgicale de la cicatrice)

  • Troubles de la sensibilité par atteinte des petits nerfs sensitifs sous-cutanés

  • Blessure d'une veine, d'une artère

  • Elongation ou paralysie transitoire d'un nerf (exceptionnel)

  • Infection superficielle ou profonde (toujours redoutée et nécessitant le plus souvent une seconde intervention et un traitement antibiotique, elle justifie la préparation cutanée pré-opératoire et les mesures d'asepsie propres à toute intervention chirurgicale)

  • Complication thrombo-embolique (phlébite et/ou embolie pulmonaire). Elle peut survenir chez n'importe quelle personne opéré du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané instituée de manière systématique , le port de bas de contention, la mobilisation du membre opéré de manière douce précocement débutée. Au moindre doute, un doppler de contrôle sera réalisé

Si vous devez prendre l'avion après l'intervention, il est indispensable d'en parler à l'avance à l'anesthésiste ou à moi-même car l'avion augmente le risque de phlébite +++

Risques spécifiques à la mise en place d’une prothèse du genou :

  • Des complications au cours de l'intervention : modification et/ou adaptation des gestes prévus en fonction des découvertes per-opératoires, fracture autour de la prothèse (qui peut nécessiter une ostéosynthèse complémentaire), etc .

  • Défaut de cicatrisation avec au pire apparition d’une nécrose cutanée. Cela peut conduire à une reprise chirurgicale pour fermer et dans les cas les plus graves (infection de la prothèse) nécessiter l'ablation de celle-ci.

  • Infection qui peut survenir dans les suites opératoires immédiates au niveau de la plaie comme plus tard plusieurs mois après l'intervention (on parlera d'infection hématogène c'est à dire véhiculée par le sang à partir d'un autre foyerinfectieux). Elle nécessite un traitement antibiotique adapté au résultat des prélèvements. Elle peut conduire à des gestes chirurgicaux variés : nettoyage de la prothèse ou ablation temporaire ou définitive de celle-ci. Ce risque justifie le traitement de tout foyer infectieux potentiel : pulmonaire, dentaire, urinaire ou cutané (furoncle, ongle incarné, petit ulcère, plaie chronique)

  • Raideur : un genou opéré doit avoir des progrès de rééducation « linéaire » dans le temps. La flexion doit atteindre 90° en actif au bout de 10 jours, plus généralement avant. Pour éviter la formation d'adhérences qui bloquent le genou, une mobilisation manuelle en force sous une courte anesthésie pourra être proposée si ce résultat n’est pas obtenu à 3 semaines. Plus tardivement, une libération de l'articulation (arthrolyse) sera nécessaire

  • Douleurs résiduelles : Le plus souvent, elles sont résolutives en quelques mois. Elles peuvent durer parfois plus longtemps comme dans le cas des algodystrophies.. Ces douleurs doivent faire rechercher une infection ou un problème mécanique. Un contrôle radiologique, un bilan biologique s'imposent alors. Si le doute persiste, une ponction articulaire à visée bactériologique sera réalisée en milieu chirurgical. Ces douleurs nécessitent exceptionnellement une réintervention (cas d'une pose incorrecte ou d'une infection à bas bruit). Une prothèse indolore ne doit pas faire oublier pour autant la nécessité d'un contrôle clinique et radiologique annuel.

  • Laxité résiduelle (souvent interne) : fonction des compromis faits sur le plan ligamentaire et du type de contrainte de la prothèse utilisée. Elle est parfois gênante (sensation d'instabilité)

  • Descellement (que la prothèse ait été posée avec ou sans ciment) : sans cause apparente ou parfois en cas de surcharge pondérale ou de sur utilisation de la prothèse (c'est pourquoi on la réserve plutôt aux sujets âgés). Ce descellement peut conduire à un remplacement de la prothèse avant le délai prévu initialement

  • Usure de la prothèse : cette usure se produit toujours bien qu'elle soit difficile à mesurer. Statistiquement, la durée de vie espérée est de 15 à 20 ans. Elle est parfois réduite, rendant nécessaire le changement de la prothèse. Cela témoigne de la fiabilité actuelle des prothèses du genou même si ces chiffres sont très variables d'un patient à l'autre et sont influencés par le type de prothèse utilisé( degré de contrainte +++). A un stade avancé, une reprise chirurgicale est souvent indiquée. Celle ci est très variable (changement d’un insert en polyéthylène, changement d'une PUC pour une PTG, reprise d'une PTG par une autre).

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Les autres complications mécaniques sont représentées par les fractures autour de la prothèse et par les ruptures d'implants qui peuvent survenir soit spontanément soit à la suite d'une chute. Le plus souvent, cela nécessitera le changement de la prothèse.

Finalement, cette liste exhaustive ne doit pas faire oublier qu’il s’agit d’une intervention de routine, fréquente, avec des résultats souvent spectaculaires sur la douleur.

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